■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제46호의2서식]

구제급여 지급 신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청자가 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	90일 이내
신청자	성명	생년월일
주소
전화번호(휴대전화번호)	전자우편주소
신청 구분 [ ] 피해자 본인이 신청 [ ] 대리인이 신청
대리인 (대리인이 신청한 경우)	성명	생년월일
주소
피해자와의 관계:
구제급여 신청내용	[ ] 진료비 [ ] 장애일시보상금 [ ] 사망일시보상금 [ ] 장례비 [ ] 미지급 진료비
지급은행 및 계좌번호
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제48조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제45조의2제1항에 따라 구제급여의 지급을 신청합니다.
	년 월 일
	신청자		(서명 또는 인)
한국환경산업기술원의 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

	(뒤쪽)
	첨부 서류
1. 공통 제출자료
가. 살생물제품의 사진, 구입 영수증 등 살생물제품 사용을 확인할 수 있는 자료 또는 실제 사용한 살생물제품 나. 신청자 명의의 통장 사본 및 본인증명 서류 다. 신청자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 구제급여에 해당하는 배상이나 구제 등을 받은 경우에는 그 내용을 확인할 수 있는 서류 라. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관(이하 “의료기관”이라 한다)에서 발급한 진료기록ㆍ검사서류 등 법 제48조의2제1항에 따른 살생물제품피해(이하 “살생물제품피해”라 한다)의 내용을 확인할 수 있는 서류 마. 사실상 혼인관계를 증명하는 서류(신청자가 사망한 피해자와 사실상의 혼인관계에 있던 배우자인 경우만 해당합니다)
2. 개별 제출자료
가. 진료비	의료기관에서 발급한 진료비 영수증, 약국에서 발급한 약제비 영수증 등 진료금액을 확인할 수 있는 서류
나. 미지급 진료비	1) 의료기관에서 발급한 진료비 영수증, 약국에서 발급한 약제비 영수증 등 진료금액을 확인할 수 있는 서류 2) 사망진단서 등 피해자가 사망하였음을 확인할 수 있는 서류 3) 주민등록표 등본 등 사망한 피해자와 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 확인할 수 있는 서류 4) 피해자의 가족관계증명서 등 신청자의 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제48조의8제2항에 따른 순위를 확인할 수 있는 서류
다. 장애일시 보상금	「의료법」 제3조제2항제3호바목에 따른 종합병원에서 발급한 환경부장관이 정하여 고시하는 기준에 따른 전신 장애율 진단서
라. 사망일시 보상금 및 장례비	1) 사망진단서 등 피해자가 살생물제품피해로 사망하였음을 확인할 수 있는 서류 2) 피해자의 가족관계증명서 등 신청자의 사망한 피해자의 유족 중 우선순위를 확인할 수 있는 서류 3) 피해자의 장례를 치른 사람임을 확인할 수 있는 서류(장례비를 신청하는 경우만 해당합니다)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2에 따라 이 건의 피해조사, 구제에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 운영기관에서 개인정보를 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는 데 동의합니다.
		신청자			(서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청자가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청자			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수ㆍ검토	□	관리위원회 심의	□	결과 통지	□	구제급여 지급
신청자		한국환경산업기술원		환경부		한국환경산업기술원		한국환경산업기술원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]